Trötthet, cirkulationspåverkan? Tänk på binjurebarksvikt!
Klassiska endokrina tillstånd med hypokortisolism är binjurebarksvikt, Addisons sjukdom och hypofys sjukdom, där det senare också ofta är förknippat med brist på andra hypofyshormoner. En mer vanlig orsak till brist på kortisol är sannolikt en tidigare eller pågående behandling med glukokortikoider fr a vid oralt intag. Vi vill nu fästa uppmärksamhet på dessa tillstånd.
Primär binjurebarksvikt.
I Sverige finns utifrån Läkemedelsregistret, ca 1500 personer med Addisons sjukdom, primär binjurebarksvikt. Både kortisol- och aldosteronproduktionen är nedsatt och dessa patienter får med tiden inga marginaler när det gäller sekretion av kortisol i samband med stress, som trauma, infektioner, stroke, hjärtinfarkt mm.
Sekundär binjurebarksvikt.
Hur många som lider av binjurebarksvikt sekundärt till hypofyssjukdom är däremot osäkert, men flertalet får diagnos pga. olika symtom från hypofysen och/eller hormonpåverkan. Den stora volymen patienter som potentiellt kan utveckla binjurebarksvikt är de som till följd av behandling för en rad olika inflammatoriska sjukdomar eller som en del i av malignitetsterapi medicinerar med glukokortikoider. Vid stress kan även dessa utveckla iatrogen binjure-barksvikt.
Patientrapporter till Svenska Addisonföreningen.
Till Svenska Addisonföreningen kommer det ständigt rapporter från patienter med binjurebarksvikt, som sökt för annan akut sjukdom och där binjurebarksvikten identifierats men trots det inte behandlats.
Vi beskriver här några fall som kommit till Svenska Addisonföreningens kännedom:
Fall 1
En äldre kvinna med Addisons sjukdom lades in på ett av Sveriges Universitetssjukhus för en kirurgisk sårinfektion. Hon insjuknar senare även i pneumoni. I samband med vården drabbas hon också av cirkulatorisk svikt och asystoli. Detta hävs och anhöriga som vakar tar för givet att hänsyn också tas till hennes kortisolbrist i samband med pneumonin och det efterföljande hjärtstilleståndet. De noterar med förvåning att extra kortison inte tillförts som per oral medicineringen eller som Solu-cortef. Vätske behandling gavs som glukos och inte med natriumklorid. Först 6 timmar efter episoden med asystoli får patienten kortison i infusion samt saltlösning.
Fall 2
En medelålders kvinna med Addisons sjukdom läggs in på sjukhus i samband med en fraktur. En nära anhörig till kvinnan uppfattar att personalen på ortopedavdelningen inte känner till Addisons sjukdom. Kvinnan börjar kräkas och blir hypoton. Först efter flera påtryckningar får kvinnan behandling med Solu-cortef och vätska, och återhämtar sig då.
Fall 3
En medelålders patient med reumatoid artrit har medicinerat med Prednisolon 10 mg sedan flera år tillbaka. Hon söker på akut pga. feber drygt 38 grader sedan några dygn tillbaka. Infektionsprover tyder på bakteriell infektion, vilket bekräftas vid lungröntgen. CRP är 92 mg/l. Nasofarynxodling tas och patienten ordineras penicillin V, och återgår till hemmet. Efter ett dygn återkommer hon till akutmottagningen och är nu mer påverkad och trött. Blodtrycket är 105/70, hjärtfrekvensen 110 och temperaturen fortsatt 38. Hon läggs in på sjukhus och återhämtar sig efter 3 dagars vård med fortsatt penicillin och fördubblad Prednisolon dos, som successivt minskas under ytterligare 4 dagar till hennes underhålls dos. NPH-odling visar växt av pneumokocker.
Fall 4
En 40 årig kvinna som tidigare opererats för ett hormonellt inaktivt hypofysadenom. Sekundärt till detta medicinerar hon med hydrokortison, tyroxin och östrogen. I samband med skidåkning får hon en djup sårskada och läggs in på kirurgklinik. Såret revideras och patienten blir därefter påtagligt svag, aptitlös och svårmobiliserad. Endokrin konsult ordinerar i v natriumlösning och Solu-cortef och patienten börjar då äta och kan ta sig ur sängen.
Kortisonbrist kan vara livsfarligt.
Brist på stress hormonet kortison kan vara livsfarligt, särskilt för patienter med Addisons sjukdom som behöver ökad tillförsel med kortison vid akut sjukdom. Detta gäller även vid större planerade kirurgiska ingrepp, förlossning m m. Dessa patienter står på en låg underhålls dos för att undvika negativa effekter som spröd hud, osteoporos, diabetes eller hypertoni. Patienterna ska informeras om att ta extra kortison i samband med akut sjukdom och/eller feber. De bör ha ett Addison-kort med sig där detta framgår, vilket tidigare beskrivits och presenterats i Läkartidningen (1).
Symtom vid binjurebarksvikt
är illamående, buksmärta, huvudvärk, håglöshet, ortostatism, matleda, muskelsvaghet. Andra tillstånd kan överskugga bilden och differentialdiagnostiska överväganden kan vara svåra. Tänkbara andra diagnoser är anemi, malignitet, inflammation, arytmi, störd vätskebalans m m. Anamnes avseende pågående eller tidigare behandling med glukokortikoider kan stärka misstanken på binjurebarksvikt. Även oupptäckt kortisolinsufficiens måste beaktas. Vid Addisons sjukdom ses ofta hypotoni, hyponatremi och hyperkalemi. Dessa avvikelser ses i regel inte vid hypofys sjukdom eller vid iatrogen binjurebarksvikt.
Diagnostik
Diagnostiskt är ett S-kortisol av stort värde vilket helst tas som ett morgonvärde före kl 10.00. Ett lågt värde, < 100 nmol/l indikerar hypokortisolism (2). Hos en patient med akut sjukdom bör s-kortisol vara över 400 nmol/l. Ett singelvärde i samband med akut sjukdom > 900 nmol/l gör diagnosen osannolik (3). Ett dynamiskt belastningstest där s-kortisol tas före och 30 min efter intravenös injektion med 250 ug Synachten ger säkrare diagnos. En förväntad stegring av s-kortisol är till > 550 nmol/l vid prov 2 (4).
Patienter med binjurebarksvikt sekundärt till hypofyssjukdom har nedsatt eller upphävd sekretion av ACTH. De har också nedsatt eller upphävd förmåga att svara med ökad kortisol sekretion i samband med annan sjukdom. På motsvarande sätt som vid Addisons sjukdom har de extra behov av kortisol i samband med annan sjukdom. Långvarig behandling med glukokortikoider kan leda till iatrogen binjurebarksvikt (5-7). Huruvida behandlingen resulterar i kortisonbrist varierar betydligt från patient till patient . Skillnaden kan ev förklaras som en följd av variationer i glukokortikoidreceptorn (8). En del av dessa patienter kan även efter flera år med kortisonbehandling ha bibehållen binjurebarkfunktion, medan andra däremot utvecklar en relativ binjurebarksvikt, som kan behöva medicineras i samband med annan sjukdom, särskilt vid oförklarad trög mobilisering och svaghet. Ibland utvecklas total kortisolbrist sekundärt till glukokortikoid behandling, vilket kräver kontinuerlig substitution.
Behandling av akut binjurebarksvikt, Addisons sjukdom.
Hur mycket vätska och kortisonsubstitution som ges vid akut binjurebarksvikt
avgörs utifrån den kliniska situationen och underliggande sjukdom. Vid Addisons sjukdom ges ofta injektion med hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg intravenöst initialt, följt av infusion Solu-Cortef 100 mg i 500 ml NaCl 9 mg/ml intravenöst under 4 timmar. Infusionen upprepas var 6- 8:e timme första dygnet. Kortisonterapin kan därefter vid förbättrat allmäntillstånd och blodtryck minskas till 100 mg/dygn. Infusion med vätska i form av NaCl 9 mg/ml, 1000 ml eller Glukos 50 mg/ml, 1000 ml med tillsats NaCl 160 mmol kan behöva ges första dygnet/dygnen med 2000-4000 ml/dygn.
Vid misstanke om nyupptäckt Addison
påbörjas behandling när de diagnostiska proverna är tagna, utan att vänta på att de besvaras. Efter 2-3 dagar kan övergång till hydrokortison p o ske. Starta med tablett hydrokortison (Hydrokortison Takeda®) 20 mg, 1 x 3 p o, som minskas med 10 mg per vecka till underhållsdos, vanligen 0,5 tablett i 2 eller 3-dos. Vid akut sjukdom av mindre dignitet och där patienten inte kräks kan det räcka med vätsketillförsel och dubbel dos hydrokortison p o 1-3 dagar.
Hos patienter med känd primär binjurebarksvikt, hypofyssjukdom som substitueras med kortison kan följande gälla vid planerad kirurgi. Underhållsbehandling med kortison tas operationsdagens morgon, därefter kan behandling ske.
Vid operationsstart ges 100 mg Solu-Cortef iv. Perioperativt och resten av dygnet ges kortison i kontinuerlig infusion Solu-Cortef 100 mg/12 h x 2, totalt 300 mg. (Gäller oavsett om pat fått sin ordinarie dos eller inte)
Dygn 2: Infusion Solu-Cortef 100 mg/12 h x2, totalt 200 mg
Dygn 3: Tabl Hydrokortison 20 mg 2+2+2= 120 mg
Därefter fortsatt nedtrappning under några dagar till underhållsdos.
Behandling vid kirurgi av patienter med immunomodulerande
glukokortikoidbehandling.
För patienter som behandlats i immunomodulerande syfte i kortare tid än 2 månader för KOL eller PMR, och som planeras för mindre elektiv kirurgi, ges enbart ordinarie underhålls dos med kortison på operationsdagens morgon (9-15). Patienter som behandlas med inhala-tionsstereoider behöver enbart i sällsynta fall ges extra behandling med kortison. De som planeras för medelstor elektiv kirurgi, behöver inte heller extra kortison om de fått sin ordinarie underhållsdos på operationsdagens morgon (9-15). För patienter på immunomodulerande behandling med 7.5 mg Prednisolon eller motsvarande vilka ska genomgå akut medelstor till stor kirurgi, rekommenderas vid operationsstart 25 mg Solu-Cortef iv. Perioperativt och resten av operationsdygnet ges kortison i kontinuerlig infusionmed Solu-Cortef 100 mg på 24 h, totalt 125 mg, vilket gäller oavsett om patienten fått sin ordinarie kortisondos eller inte (16-17). Med dessa överväganden och behandling vid misstänkt eller säkerställd binjurebarkbrist kan risken för akut binjurebarksvikt minskas och vårdtider kortas.
1. Dahlqvist Per, Bensing Sophie, Ekwall Olov, Wahlberg Jeanette, Bergthorsdottir Ragnhildur, Hulting Anna-Lena. Nytt nationellt kort vid binjurebarkssvikt. Nytt varningskort kan leda till bättre handläggning och ökad patientsäkerhet. Läkartidningen 2011 nr 44 sid 2226-7.
2. Hägg E, Asplund K, Lithner F. Value of basal plasma cortisol assays in the assessment of pituitary-adrenal insufficiency. Clin Endocrinol (Oxf). 1987 Feb;26(2):221-6.
3. Cooper MS, Stewart PM. Corticoid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med 2003;348(8):727-34.
4. Dorin RI, Qualls CR, Crapo LM. Diagnosis of adrenal insufficiency. Ann Intern Med. 2003;139(3):194-204.
5. Dixon RB, Christy NP. On the various forms of corticoid withdrawal syndrome. Am J Med 1908;68:224-30.
6. Henzen C, Suter A, Lerch E, Urbinelli R, Schorno XH, Briner VA. Suppression and recovery of adrenal response after short-term, high dose glucocorticoid treatment. Lancet. 2000;355(9203):542-5.
7. Dinsen S, Baslund B, Klose M, Krogh Rasmussen A, Friis-Hansen L, Hilsted L, Feldt-Rasmussen U. Why glucocorticoid withdrawal may sometimes be as dangerous as the treatment itself. European Journal of Internal Medicine 24 (2013) 714–20.
8. DeRijk RH, Schaaf M, de Kloet ER. J Steroid Biochem Mol Biol. Glucocorticoid receptor variants: clinical implications. 2002 Jun;81(2):103-22.
9. Shapiro R, Carroll PB, Tzakis AG, et al. Adrenal reserve in renal transplant recipients with cyclosporine, azathioprine and prednisone. Transplantation 1990; 49 (5) 1011-13.
10. Bromberg JS, Alfrey EJ, Barker CF, et al. Adrenal suppression and steroid supplementation in renal transplant recipients. Transplantation 1991; 51 (2) 385-90.
11. Bromberg JS, Baliga P, Cofer JB, et al. Stress steroids are not required for patients recieving a renal allograft and undergoing operation. J Am Coll Surg 1995; 180 (5) 532-36.
12. Friedman RJ, Schiff CF, Bromberg JS. Use of supplemental steroids in patients having ortopaedic operations. J Bone Joint Surg Am 1995; 77 (12) 1801-06.
13. Glowniak JV, Loriaux DL. A double-blind study of perioperative steroid requirement in secondary adrenal insufficiency. Surgery 1997; 121 (2) 123-29.
14. Thomason JM, Girdler NM, Kendall-Taylor Pet, et al. An investigation into the need for supplementary steroids in organ transplant patients undergoing gingival surgery: a double-blind, split-mouth, cross-over study. J Clin Periodontol 1999; 26 (9) 577-82.
15. Mathis AS, Shah NK, Mulgaonkar S. Stress dose steroids in renal transplant patients undergoing lymphocele surgery. Transplant Proc 2004; 36 (10) 3042-45.
16. Plumpton FS, Besser GM, Cole PV. Corticoid treatment and surgery: 1 An investigation of the indications for stereoid cover. Anasthesia 1969;24:3-11.
17. Symreng T, Karlberg BE, Kågedal B, et al. Physiological cortisol substitution of long-term steroid-treated patients undergoing major surgery. British Journal of Anasthesia 1981; 53: 949-53.